화이자 과다 투여 모더나와 착각 청주 화이자 백신 과다 투여 간호조무사 희석 실수 5~6명분을 1명에게…청주서 10명 화이자 과다 투여 청주의 한 의료기관에서 화이자 백신을 10명에게 과다 투여한 사실이 확인됐다. 신입 의료진이 접종 방식이 다른 모더나 백신으로 착각해 과다 투여한 것으로 드러났다.
충북도에 따르면 지난 12~13일 청주시 청원구 한 민간위탁의료기관에서 주민 10명에게 화이자 백신을 정량보다 5~6배 더 투여한 게 뒤늦게 확인됐다. 화이자 백신은 1바이알(병)을 5, 6명에게 나눠 접종하는데 이 의료기관에서는 1바이알을 1명에게 모두 주사한 것으로 조사됐다.
화이자 백신은 1바이알(병)에 들어 있는 원액 0.45㏄에 식염수 1.8㏄를 섞은 뒤 1명당 0.3㏄를 접종해야 한다.
그러나 이 의료기관의 간호조무사는 화이자 백신을 모더나 백신으로 착각해 식염수 희석 없이 원액을 주입한 것으로 드러났다. 정상적으로 투여해야 할 원액의 5~6배를 주입한 셈이다.
과다 투여된 환자는 12일 오후 3시50분~5시30분에 접종한 7명, 13일 오후 1시30분~3시에 접종한 3명이다. 연령대별로는 20대 2명, 30대 3명, 40대 5명이다. 잔여 백신 1차 접종자 6명, 아스트라제네카 1차 접종 후 화이자 2차 교차 접종자 4명에게 과다 투여됐다.
실수를 뒤늦게 확인한 의료기관에선 접종자들에게 연락해 과다 투여 사실을 공지했다. 아울러 청원구보건소 등 방역 당국은 이들을 대상으로 이상반응 여부를 모니터링하고 있다. 현재까지 일부에게 접종 후 일반적으로 나타날 수 있는 두통, 발열 등 경미한 반응만 있는 것으로 전해졌다.
하지만 접종자 대부분은 불안감을 호소하면서 입원 등 후속 조처가 미흡하다며 반발하고 있다. 충북도 관계자는 “전날 오후 늦게 상황을 파악했고, 질병관리본부까지 보고가 이뤄졌다. 의료기관 측의 명백한 실수인 만큼 접종자 의사에 따라 입원 조처할 방안을 협의하고 있다”고 말했다.
방역 당국은 해당 의원에 남아 있는 화이자 20바이알, 모더나 15바이알, 아스트라제네카 75바이알을 전량 회수한 뒤 백신 접종 위탁계약 해지를 통보했다. 백신 예약자 2254명에게는 예약 변경 안내문자를 발송했다.
앞서 지난 6월 10~11일 전북 부안군에서도 한 의료기관의 의료진이 5명에게 얀센 백신을 정량보다 5배가량 많이 투여하는 일이 있었다. 당시 접종자들은 모두 종합병원에 입원했다가 큰 이상 없이 퇴원했다.
모더나와 착각" 청주 화이자 백신 과다 투여, 간호조무사 희석 실수
식염수 희석 없이 원액 주입…정상량 5~6배
20대 2명·30대 3명·40대 5명 접종…6명 입원
보건소, 잔여백신 전량 회수…위탁계약 해지
충북 청주의 한 민간의원에서 발생한 코로나19 백신 과다투여 사고가 신규 간호조무사의 착오에서 비롯된 것으로 조사됐다.
해당 간호조무사는 식염수 희석을 해야 하는 화이자 백신을 원액 그대로 주입하는 모더나 백신으로 착각, 식염수 희석 과정 없이 원액을 주입한 것으로 드러났다.
14일 청주시에 따르면 청원구 내덕동 A의원은 지난 12일과 13일 이틀에 걸쳐 백신 예약자 10명에게 화이자 백신 원액을 0.3㏄씩 접종했다.
화이자 백신은 1바이알(병)에 들어 있는 원액 0.45㏄에 식염수 1.8㏄를 섞은 뒤 1명당 0.3㏄씩 접종해야 한다.
이 의원 간호조무사 B씨는 희석 과정을 거치지 않는 모더나 백신과 착각, 해동된 화이자 백신에 식염수를 섞지 않은 채 원액 0.3㏄를 각각 주입한 것으로 확인됐다. 정상적으로 투여해야 할 원액의 5~6배를 주입한 셈이다.
12일 오후 3시50분~5시30분 7명, 13일 오후 1시30분~3시 3명이 각각 과다 접종을 받았다.
연령대별로는 20대 2명, 30대 3명, 40대 5명이다. 잔여 백신 1차 접종자 6명, 아스트라제네카 1차 접종 후 화이자 2차 교차 접종자 4명에게 과다 투여됐다.
이틀간 A의원에서 화이자 백신을 맞은 다른 시민 14명에겐 정상량이 투여됐다.
의원 측은 13일 오후 3시20분께 잔여 백신을 등록하는 과정에서 과다 접종 사실을 알아차리고 청주시 청원보건소에 신고했다.
과다 접종을 한 B씨는 지난달 31일 입사해 이달 2일 백신 접종교육을 수료한 것으로 알려졌다.이 의원에선 의사 1명과 간호조무사 3명이 백신 접종을 담당하고 있다.
방역당국은 과다 접종자 10명의 이상 반응을 살핀 뒤 6명을 충북대학교병원에 입원 조치했다. 1명은 진료 후 귀가했으며, 3명은 자가 모니터링 중이다.
이들은 백신 접종 후 일반적으로 나타나는 두통, 근육통 등의 경미한 증상을 보이는 것으로 전해졌다. 1명은 두드러기 약 처방을 받아 귀가했다.
방역당국은 A의원에 남아 있는 화이자 20바이알, 모더나 15바이알, 아스트라제네카 75바이알을 전량 회수한 뒤 백신 접종 위탁계약 해지를 통보했다.
A의원 백신 예약자 2254명에게는 예약 변경 안내문자를 발송했다.
청원보건소 관계자는 "입원·치료비는 의원 측에서 부담하도록 조치할 계획"이라며 "백신을 잘못 접종한 간호조무사에게 법적 책임을 물을 방법은 없는 것으로 안다"고 말했다.
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